Доказательная медицина. Заболевания артерий нижних конечностей.

Доказательная медицина.

Приняв в 1993 году новую конституцию России, утвердившую олигархический капитализм нашим общественным строем,  мы переняли многое из западного мира, в том числе и в медицинской науке.  Доказательная медицина это самое яркое, что появилось у нас в новейшей России. Под  этот  термин строятся и открываются медицинские центры высоко технологической помощи, создаются сайты, защищаются диссертации, пишутся учебники, воспитывается новое поколение врачей  и т.д.. Это новая волна выпускников медицинских вузов искренне верит в доказательную медицину, не только, что она существует, но и правит лечением человека. Им внушили, что  её рекомендации, важнее клинического опыта и практики врача. Использование прописанных методов делает из них сразу великих клиницистов. Да, так ли это?

Во-первых, понимание  понятия «доказательная медицина » пациентом, врачом и теми кто выпускает и утверждает клинические рекомендации порой прямо противоположны. Пациент думает о доказанности методов лечения, врач видит в них прямые указания на образ и вариант действий, а разработчики просто структурировали имеющиеся неполные знания в некую систему и лоббируют или продвигают отдельные методы лечения в основном хирургические и часто с сомнительными доказательствами.

Во-вторых, само определение  «Доказательная медицина – это использование результатов лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента, это интеграция лучших научных доказательств с клиническим опытом и ожиданиями пациентов.»  — говорит о ограниченности имеющегося знания.

В течение последних двух десятилетий мировое западное медицинское сообщество использует следующее ранжирование:

Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности

Класс I: Состояния, для которых существуют доказательства и/или общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.

Класс II: Состояния, для которых существуют противоречивые данные и/или расхождение мнений о полезности/эффективности процедуры или лечения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. Результат вмешательства не ясен и/или есть расхождения во мнениях относительно полезности и эффективности.

Класс II: a) больше доказательств и/или мнений в пользу целесообразности/эффективности;

Класс II: b) целесообразность/эффективность менее убедительны (то есть не так хорошо подтверждены доказательствами, мнениями).

Класс III: Противопоказание. Вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным.

Уровни доказательности:

Уровень доказательности А (наивысший): наличие многочисленных рандомизированных клинических исследований, систематический обзор или мета-анализ(ы).

Уровень доказательности В (средний): наличие ограниченного числа рандомизированных исследований, или нескольких небольших качественных контролируемых клинических исследований.

Уровень доказательности С (низший): рекомендации, основанные на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться).

Соответственно сочетание класса и уровня формирует так называемое доказательство.  Что это в переводе на русский  —  Противоречивые данные, расхождение мнений о полезности лечения. Результат вмешательства не ясен,  при наличии малого числа случайных исследований. Зато как звучит Доказательность класса II, и уровня доказательности В.

Переведем на нормальный русский высший класс доказательной медицины — Класс 1, уровень доказательности А  — общепринятое мнение, что данная процедура или лечение полезны и эффективны при наличии многочисленных случайных клинических исследований,  систематических обзоров или объединений результатов нескольких исследований методами статистики для проверки одной или нескольких взаимосвязанных научных гипотез.

То есть когда говорят о доказательности в медицине, то они носят вероятностный характер и в обывательском понимании слова, доказательствами не являются.  А если доказали по классу III и уровню С  то  вмешательство не полезно, а в некоторых случаях, может быть и вредным и эта рекомендация, основана  на мнении экспертов (в разных странах показания, основанные на экспертных мнениях, могут значительно различаться) и доказательством вообще не является.

 

Применение любого врачебного метода или способа лечения разделит пациентов на тех кому помогло, кому частично помогло, кому не помогло от слова «совсем» и у кого ухудшило состояние.

Это надо отчетливо понимать. Особенно когда кричат о великой силе доказательной медицины. И Это единственная аксиома доказательной медицины

Для иллюстрации  большого  количества демагогии  в доказательной медицине разберем: «Клинические рекомендации. Заболевания артерий нижних конечностей. МКБ 10: I 70.0 2016г.»

Эти рекомендации утверждены Минздравом РФ и по ним нас лечат

Ангиология и сосудистая хирургия. Том 19

Асимптомные  Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) — доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности. Колебания от Уровень доказательности В (Класс I) до Уровень доказательности С (КЛАСС IIB).

РЕКОМЕНДАЦИИ

 Класс I

  1. Выявление симптомов нарушения ходьбы в анамнезе, болей в покое, незаживающих трофических язв должно быть частью стандартного опроса больных 50 лет и старше с факторами риска атеросклероза и всех пациентов старше 60 лет (Уровень доказательности C — Низший).
  2. С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и летального исхода необходимо выявлять пациентов с асимптомным течением поражений артерий нижних конечностей посредством клинического обследования, измерения ЛПИ (Уровень доказательности В — Средний).
  3. Пациентам с асимптомной патологией периферических артерий рекомендуется отказ от курения, снижение уровня липидов, компенсация СД и АГ (Уровень доказательности В — Средний).
  4. Всем больным с асимптомным течением патологии периферических артерий назначаются антитромбоцитарные препараты для снижения риска необратимых сердечно-сосудистых событий. КЛАСС IIА
  5. Для диагностики заболеваний периферических артерий у больных с риском их возникновения без классической ПХ, нормальным ЛПИ (0,91–1,30) и отсутствием других признаков атеросклероза, рекомендовано измерение ЛПИ при нагрузке.
  6. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется определение пальце-плечевого индекса (Уровень доказательности С — Низший).

КЛАСС IIB

  1. У больных с асимптомными заболеваниями периферических артерий для снижения сердечно-сосудистого риска могут быть применены ингибиторы АПФ (Уровень доказательности С — Низший).

Перемежающаяся хромота (ПХ) — синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще — в икре, реже — ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Всем пациентам с ПХ в качестве первоначальной формы лечения рекомендуют программу физических упражнений под медицинским наблюдением. уровень доказательности A (КЛАСС I) — Высший)

 РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛАСС I

  1. Пациенты с симптомами ПХ должны подвергаться физикальному осмотру сосудистой системы, включая измерение ЛПИ (Уровень доказательности В Средний).
  2. У больных с ПХ ЛПИ должен измеряться после нагрузки, если в покое ЛПИ нормальный (Уровень доказательности В Средний).
  3. При определении показаний к реваскуляризации у больных необходимо оценить возможность регресса ПХ и связанных с ней функциональных нарушений конечности. Это обусловлено тем, что кроме ПХ физическая активность в нижних конечностях может быть ограничена сопутствующей патологией (стенокардия, сердечная недостаточность, ХОБЛ, ортопедические проблемы) (Уровень доказательности С — Низший).
  4. Больные с ПХ, которым решено проводить реваскуляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного заболевания и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией факторов риска (прием статинов, β-блокаторов). Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для пациента. Анатомия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию (Уровень доказательности С — Низший).

КЛАСС III

  1. Методы визуализации артерий не показаны больным с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Если подозреваются другие причины поражения артерий (синдром длительного сдавления, изолированная окклюзия внутренней подвздошной артерии), то эта рекомендация не может быть использована (Уровень доказательности С — Низший).

 

Критическая ишемия конечности — синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие ЗАНК, основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы, как правило, на фоне показателей:

  • ЛАД 50-70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
  • пальцевого АД 30-50 мм рт.ст.
  • транскутанного напряжения кислорода 30-50 мм рт.ст.

 

 Прогноз критической ишемии конечности (КИК) наиболее драматичен, в документе TASC (Трансатлантический межгосударственный консенсус)  его сравнивают с исходами тяжелых злокачественных новообразований. Лишь половине пациентов с установленным диагнозом КИК проводится реваскуляризация конечности, четверть пациентов получает консервативное лечение, остальным выполняется первичная ампутация бедра или голени. Эффективность консервативной терапии невелика; только в 40 % случаев конечность может быть сохранена в течение первых 6 месяцев, 20 % больных умрут, остальным будет выполнена большая ампутация. В итоге к концу первого года после верификации диагноза КИК лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, 25% – умрут.

 

Переписывать все рекомендации по лечению Заболеваний артерий нижних конечностей нет надобности, у кого есть желание может ознакомиться, всё есть в открытых источниках.  Касаясь консервативного лечения хотелось отметить пикантную деталь, в рекомендациях указан один препарат  Цилостазол (100 мг, перорально, 2 раза в день) в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с ЗАНК и ПХ (при отсутствии сердечной недостаточности) с уровнем доказательности A (КЛАСС I).

Но он в РФ пока не зарегистрирован.

Общее впечатление от рассматриваемых рекомендаций однозначное, пациентов нахрапом подводят к хирургическому лечению без каких либо гарантий.  Вот такая высококвалифицированная медицинская помощь получается.

 

Вернемся к доказательной медицине. В СССР с  успехом лечили по классификации А.В.Покровского  1 — асимптомную, IIa (200-1000м) — Невыраженную-легкую перемежающую хромоту, IIb (менее 200м) —  Умеренную ПХ,  и часто выраженную ПХ с болью в покое — III стадию.

Далее источники и прямые цитаты.

О результатах применения тканевой терапии при различных заболеваниях

Монография Г.Е. Румянцева

Опыт лечения спонтанной гангрены тканевой терапией

Из монографии Румянцева Г.Е.

Из монографии доцента Брук

Из монографии доцента Брук

Тканевая терапия является действенным средством врачебной помощи при облитерирующем эндартериите, особенно в начальной стадии болезни, когда подсадка снимает спазм артериальных сосудов, что ведет к улучшению кровообращения в конечности. Уже одно прекращение болевых ощущений представляет достижение огромного порядка, не говоря уже о трофических изменениях, которые происходят в дальнейшем.

Следует подчеркнуть, что больной в период лечения тканевой терапией должен находится под наблюдением врача, и по мере рассасывания подсаженной ткани необходимо рекомендовать повторить подсадку, после направить больного на санаторно-курортное лечение.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Самое удивительное, что этого способа вообще нет в рекомендациях нашей доказательной медицины. Хотя нет  — это не удивительно, переход к западничеству  стер все заслуги медицины советской. С тем и живем. Берегите себя.